Surgical treatment with or without apalutamide in patients with de novo low volume metastatic hormone-sensitive prostate cancer staged with 68Ga PSMA-PET

Il presente studio è strutturato per valutare se il trattamento con apalutamide più terapia di deprivazione androgenica (ADT) adiuvante alla chirurgia del tumore primitivo offra un beneficio in termini di sopravvivenza libera da progressione radiologica di malattia (RPFS) e in termini di sopravvivenza globale, rispetto ADT adiuvante alla chirurgia, nell’ambito dei pazienti con diagnosi di carcinoma prostatico oligometastatico (omHSPC) alla TC/PET PSMA, senza metastasi identificate all’imaging tradizionale. Ad oggi, lo standard di cura per il carcinoma prostatico metastatico sensibile agli ormoni (mHSPC) prevede l’aggiunta precoce di docetaxel o di un inibitore del recettore degli androgeni di nuova generazione (come l'apalutamide) alla terapia standard di deprivazione androgenica (ADT). Diversamente dal docetaxel, gli agenti mirati al recettore degli androgeni (AR) hanno mostrato benefici in termini di sopravvivenza per i pazienti con malattia metastatica a basso volume, ovvero nei pazienti oligometastatici (omHSPC). I risultati recenti dello studio TITAN hanno mostrato che apalutamide più ADT nei pazienti con mHSPC (anche a basso volume) si associa a risultati di sopravvivenza significativamente migliori rispetto al placebo più ADT. Nell'ambito dell'omHSPC, le prove di efficacia fornite dallo studio STAMPEDE, braccio M, hanno mostrato che il trattamento del tumore primario (in questo caso, la radioterapia alla prostata) in aggiunta alla terapia sistemica ha dato un beneficio in termini di sopravvivenza, confermando così i risultati dello studio HORRAD. Sono in corso diversi studi per valutare il ruolo della chirurgia, in luogo della radioterapia, come trattamento del tumore primitivo. La fattibilità della prostatectomia citoriduttiva in un contesto multimodale è già stata valutata per i possibili vantaggi di ritardare lo status di resistenza alla castrazione e di un beneficio termini di sopravvivenza. Tuttavia, dal punto di vista di prove di efficacia acquisite in studi prospettici, questi risultati sono stati ottenuti solo in piccole coorti. Attualmente, la chirurgia nei pazienti oligometastatici può essere offerta solo all'interno di studi clinici. Ad oggi, come accennato in precedenza, i pazienti con carcinoma prostatico localizzato o localmente avanzato ad alto rischio sarebbero candidati alla chirurgia, se ritenuti idonei a questo trattamento. L'aggiunta della PSMA PET/TC come esame di stadiazione è a discrezione dell'urologo e resta da definire il suo ruolo in termini di modifica del trattamento, così come il ruolo terapeutico di un trattamento sistemico adiuvante, eventualmente associato alla terapia metastasi-diretta. D'altra parte, non possono essere ignorati i benefici di sopravvivenza offerti da farmaci come l'apalutamide nei pazienti affetti da omHSPC, così come i dati raccolti dai trial che hanno valutato la combinazione di trattamento sistemico più trattamento locale del tumore primitivo in ambito omHSPC. Ipotesi primaria del presente studio è che il trattamento adiuvante con apalutamide più ADT dopo prostatectomia radicale (RP) con linfoadenectomia pelvica (PLND) nei soggetti affetti da carcinoma prostatico oligometastatico alla TC/PET PSMA ma negativo per metastasi all’imaging convenzionale possa (1) incrementare la RPFS e (2) dimostrarsi ben tollerato se comparato alla sola ADT.